[포항민사변호사] 보험사가 의원 원장에게 청구한 실손보험금 1억 9,508만 원 손해배상, 전부 기각된 사례

쉽지 않습니다.

실손의료보험은 보험사와 피보험자(환자) 사이의 계약입니다.

그래서 보험사가 계약 당사자가 아닌 병원에 지급한 보험금을 돌려 달라고 하려면, 병원이 보험사를 속이는 불법행위를 했다는 점을 보험사가 증명해야 하지요.

보험사가 주로 내세우는 근거는 두 가지입니다.

✔ 직접 불법행위:

병원이 진료기록을 거짓으로 꾸며 보험사를 속였다는 주장입니다(민법 제750조).

✔ 방조에 의한 공동불법행위:

환자들의 보험금 청구를 병원이 도왔다는 주장입니다(민법 제760조 제3항).

어느 쪽이든 병원이 기망행위를 하거나 이를 도왔다는 사실이 구체적인 증거로 인정되어야 합니다. 보험금이 많이 지급되었다는 사정만으로 병원의 책임이 생기지는 않습니다.

A원장은 도수치료와 보톡스, 필러 등 피부미용을 전문으로 하는 의원을 운영하고 있었습니다.

이 의원에서 진료를 받은 환자 41명은 도수치료를 받았다며 보험사에 실손의료비를 청구했고, 보험사는 합계 약 1억 9,508만 원의 보험금을 지급했습니다.

이후 보험사는 A원장을 상대로 손해배상 소송을 냈습니다.

보험약관상 건강증진 목적의 치료(영양제나 면역제 투여 등)나 외모 개선 목적의 치료는 보상하지 않는데, 환자들이 실제로는 면역주사, 피부미용, 체형(골반)교정 등을 받았음에도 A원장이 마치 도수치료만 받은 것처럼 진료기록을 위조했다는 주장이었지요.

보험사는 지급한 보험금 전액과 연 15%의 지연손해금을 청구했습니다.

수십 명 환자의 보험금을 한꺼번에 책임지라는 청구는, 의원 운영 전체를 흔들 수 있는 무거운 소송이었습니다.

주장 1. 기망행위의 입증책임은 보험사에 있다

보험사가 A원장에게 책임을 물으려면, A원장이 진료기록을 위조하는 등 보험사를 속였거나 환자들의 부정 청구를 도왔다는 사실을 보험사가 먼저 증명해야 한다는 점을 분명히 했습니다.

주장 2. 제출된 자료만으로는 진료기록 위조가 드러나지 않는다

보험사가 낸 자료는 환자들이 보험금을 청구했고 보험사가 이를 지급했다는 사실을 보여 줄 뿐입니다.

A원장이 진료기록을 거짓으로 작성했다거나 보상 대상이 아닌 치료를 도수치료로 꾸몄다는 점까지 증명하지는 못한다는 점을 짚었습니다.

법원은 보험사가 제출한 증거만으로는 A원장의 진료기록 위조 등 기망행위나 방조행위를 인정하기 부족하고, 달리 증거가 없다고 판단했습니다.

도수치료는 약물이나 수술 없이 손으로 척추, 관절, 근육 등의 질환을 치료하는 비수술적 치료로서, 이 사건 보험이 보상하는 손해에 해당한다는 점도 판결에서 확인되었지요.

결국 법원은 나머지 주장은 더 살펴볼 필요도 없이 보험사의 청구를 전부 기각했습니다.

보험금이 많이 지급되었다는 사정만으로 병원이 책임을 지는 것은 아닙니다. 진료기록 위조나 방조 같은 불법행위는 보험사가 구체적인 증거로 증명해야 한다는 점을 확인한 판결입니다.

보험사로부터 거액의 손해배상 소장을 받은 의료인들은, 진료실에서 쌓아 온 시간이 한순간에 의심받는 듯한 마음으로 찾아오십니다.

저는 그 억울함을 감정이 아닌 증거의 언어로 풀어 드리려 합니다.

누가 무엇을 증명해야 하는지부터 차근차근 짚어, 의뢰인이 지지 않아도 될 책임까지 떠안지 않도록 끝까지 곁에 서겠습니다.

※ 이 글은 실제 판결을 바탕으로 당사자 정보를 비식별 처리한 성공사례이며, 일반적인 법률 정보를 제공하기 위한 것입니다. 사건마다 결과가 다를 수 있으므로 구체적인 사안은 변호사와 상담하시기 바랍니다.